Débrief Post-Mortem
Ouvrir la boîte noire de nos échecs cliniques pour bâtir une culture de sécurité partagée.
En aéronautique, la perte d’un appareil déclenche systématiquement l'analyse minutieuse des deux boîtes noires. L'objectif n'est jamais de punir le pilote, mais de disséquer l'enchaînement des défaillances pour corriger le système global et éviter qu'un tel drame ne se reproduise.
En médecine, cette démarche porte un nom bien connu à l'hôpital : la RMM (Revue de Morbidité et de Mortalité). Qu'il s'agisse d'une simple erreur de diagnostic passée inaperçue, d'un retard thérapeutique ou d'une défaillance ayant entraîné un décès, chaque échec est une mine d'enseignements indispensables pour les étudiants, internes et praticiens.
- Crash ou incident critique analysé par des experts neutres.
- Extraction des données objectives des enregistreurs de vol.
- Identification des failles ergonomiques, météo ou logistiques.
- Partage mondial immédiat des correctifs de sécurité.
- Dossiers cliniques complexes soumis de manière 100% anonyme.
- Analyse chronologique rigoureuse et factuelle de la prise en charge.
- Mise en lumière des biais cognitifs, de la fatigue ou du défaut de communication.
- Enseignements clés (Take-Home Messages) pour toute la communauté.
⚠️ Charte de non-punition : Cet espace n'est ni un tribunal, ni un lieu de jugement professionnel. Le blâme et la recherche de culpabilité individuelle y sont proscrits. Nous partons du principe fondamental que chaque soignant agit au mieux avec les éléments dont il dispose au moment de l'action.